Členská přihláška
Spolek pro „Atypické parkinsonské syndromy“ (z.s.)
Členské číslo ……………………………….
Datum vzniku členství ….…………………………..
Vyplní žadatelé o členství ve jmenovaném Spolku
PŘIHLÁŠKA
za člena „Spolku pro atypické parkinsonské syndromy“
/vyplňte, prosím, tiskacím písmem/
Jméno: ………………………………………………………………
Příjmení: …………………………………………………
Titul ……………………………
Datum narození (formát DD/MM/RR) …………………………………………….
Trvalé bydliště:
Město/obec ……………………………………………………... PSČ …………………………………
telefon/mobil…………………………………………………….
E-mail ……………………………………………….
Vyplní se dle uvážení žadatele o členství:
- pacient
- lékař
- pečující osoba
identifikace nemocničního zařízení kde se léčí pacient (např. název, adresa)
Prohlášení: Svým podpisem, vyjadřuji souhlas se zpracováním osobních údajů podle Nařízení EU 2016/679, zákona č. 101/2000 Sb. a jejich případnému využití v dokumentace /materiálech „Spolku“
Vlastnoruční podpis žadatele o členství
V …………………………………………………………………….. dne …………………………………….