Jdi na obsah Jdi na menu
 


Členská přihláška

 

Spolek pro „Atypické parkinsonské syndromy“(z.s.)

 

Členské číslo ……………………………….

Datum vzniku členství ….…………………………..

 

Vyplní žadatelé o členství ve jmenovaném Spolku

 

PŘIHLÁŠKA

za člena „Spolku pro atypické parkinsonské syndromy“

/vyplňte, prosím, tiskacím písmem/

 

Jméno: ………………………………………………………………

Příjmení: …………………………………………………

Titul ……………………………

Datum narození (formát DD/MM/RR) …………………………………………….

Trvalé bydliště:

Město/obec ……………………………………………………... PSČ …………………………………

telefon/mobil…………………………………………………….

E-mail ……………………………………………….

 Vyplní se dle uvážení žadatele o členství:

  • pacient               
  • lékař
  • pečující osoba

identifikace nemocničního zařízení kde se léčí pacient (např. název, adresa)

 

Prohlášení: Svým podpisem, vyjadřuji souhlas se zpracováním osobních údajů podle Nařízení EU 2016/679, zákona č. 101/2000 Sb. a jejich případnému využití v dokumentace /materiálech „Spolku“

 

Vlastnoruční podpis žadatele o členství

 

V …………………………………………………………………….. dne …………………………………….